×
HOME
ONDERZOEKEN
MRI-onderzoek
Echografie-onderzoek
Echogeleide behandelingen
Beelden en verslag
Doorverwijzen als arts
TARIEVEN
Nederlandse zorgverzekering
Belgische zorgverzekering
Buitenlandse zorgverzekering
ABOUT US
Ons team
Fotogalerij
Nieuws
CONTACT
FAQ
HOME
ONDERZOEKEN
MRI-onderzoek
Echografie-onderzoek
Echogeleide behandelingen
Beelden en verslag
Doorverwijzen als arts
TARIEVEN
Nederlandse zorgverzekering
Belgische zorgverzekering
Buitenlandse zorgverzekering
ABOUT US
Ons team
Fotogalerij
Nieuws
CONTACT
FAQ
☰
MENU
Verwijsbrief
Patiëntgegevens
Naam *
Geboortedatum *
Telefoonnummer
E-mail
Geslacht
Vrouw
Man
Rijksregister nr. / BSN nr. / Paspoort nr. *
Adres
Postcode
Plaats
Klinische inlichtingen *
Vraagstelling *
Gevraagd MRI of ECHO onderzoek *
Contrast
Ja
Nee
Mogelijke MRI contra-indicaties
(indien ja gelieve vooraf telefonisch contact met ons op te nemen)
Heeft de patiënt één van de volgende (geïmpanteerde) hulpmiddelen (gehad): Een pacemaker, loop recorder (ILR/IER) of ICD, metalen hartklep, aneurysmaclip, vena cava filter, endoprothese, een insuline- / morfinepomp, neurostimulator, een middenoorimplant of cochleair implant, hersenstimulator of ventrikelshunt?
Ja
Nee
Heeft de patiënt een metalen voorwerp of metalen splinters in het oog (gehad)?
Ja
Nee
Is de patiënt zwanger?
Ja
Nee
Is de patiënt minder dan 6 weken geleden geopereerd?
Ja
Nee
Naam aanvrager *
Naam ziekenhuis
BIG/RIZIV nummer *
Telefoonnummer *
Ja, ik ben akkoord met de privacyverklaring.
Vereiste velden *
Top
×
